Asuhan Keperawatan Pasien dengan Tumor Otak (Tumor Intrakranial)

Konsep Dasar

1.      Pengertian.

Tumor intracranial meliputi lesi benigna dan maligna. Tumor intracranial dapat terjadi pada beberapa struktur area otak dan pada semua kelompok umur. Tumor otak dinamakan sesuai dengan jaringan dimana tumor itu muncul.

2.      Penyebab

Tumor intracranial primer atau neoplasma berasal dari sel intrinsic jaringan otak dan berasal dari kelenjar pituitary dan kelenjar pineal. Sedangkan tumor sekunder atau metastasis juga beperngaruh pada tumor intracranial. Tumor intracranial primer dibagi atas dua yaitu tumor intraserebral primer dan tumor ekstrasebral primer.

3.      Type tumor otak

Tumor intraserebral primer :

a.       Glioma : astrocytoma, oligodendrogliomas, ependymomas, medulloblastoma dan glioblastoma.

Terdapat pada jaringan konektif otak, infiltrasi terutama pada jarinan hemisfer serebral, berkembang cepat.

Tumor ekstraserebral primer :

1. Meningioma.

Terdapat pada lapisan meningeal yang menutupi otak. Biasanya beningna tapi bias berubah menjadi ganas. Bisa timbul tanda dan gejala neurologis seperti anosmia, atropi optic, palsi ekstraokuler, papiledema, disfungsi serebelar.

2. Tumor pituitary.

Terdapat pada berbagai jaringan.

3. Neuroma.

Berasal dari sel Schwann pada saraf cranial ketiga. Mulanya benigna kemudia berubah menjadi maligna.  

Tumor metastase

Sel kanker menyebar ke otak via system sirkulasi, pembedahannya sulit, dan prognosis jelek. Metastase dapat terjadi pada epidural, meningeal atau parenkim otak.

4.      Patofisiologi

Gejala tumor intracranial dapat memberikan efek local ataupun efek general. Pada lobus frontal terjadi gangguan kepribadian, gangguan afek, disfungsi system motor, kejang, aphasia.. Pada presentral gyrus dapat ditemukan kejang Jacksonian. Pada lobus oskipital terjadi gangguan penglihatan, dan sakit kepala (headache). Lobus temporal bias terjadi halusinasi pendengaran, penglihatan atau gustatory dan kejang psikomotor, aphasia.. Pada lobus parietal dapat ditemukan ketidakmampuan membedakan kiri – kanan, deficit sensori (kontralateral). Ada juga yang menekan secara langsung pada struktur saraf menyebabkan degenerasi dan interferensi dengan sirkulasi local. Bisa timbul edem local dan jika lama maka mempengaruhi fungsi jaringan saraf.

Suatu tumor otak sesuai type dimana-mana pada rongga cranial bias menyebabkan peningkatan tekanan intracranial (TIK). Bila tumor berada di ventrikel maka dapat menyebabkan obstruksi. Bila edema meningkat maka suplay darah ke otak menurun dan karbondioksida tertahan. Pembuluh darah dilatasi untuk meningkatkan suplay oksigen darah. Hal ini malah akan memperberat edem.

Papilledem merupakan efek general dari peningkatan tekanan intracranial dan sering sebagai tanda terakhir yang timbul. Kematian akibat kompresi batang otak.

 

5.      Komplikasi :

a.       Edema serebral

b.      Tekanan intracranial meningkat.

c.       Herniasi otak

d.      Hidrosefalus.

e.       Kejang.

f.       Metastase ke tempat lain.

6.      Studi diagnostic dan hasil.

a.       Scan otak. Meningkatt isotop pada tumor.

b.      Angiografi serebral. Deviasi pembuluh darah.

c.       X-ray tengkorak. Erosi posterior atau adanya kalsifikasi intracranial.

d.      X-ray dada. Deteksi tumor paru primer atau penyakit metastase.

e.       CT scan atau MRI. Identfikasi vaskuler tumor, perubahan ukuran ventrikel serebral.

f.       Ekoensefalogram. Peningkatan pada struktur midline.

7.      Manajemen medis.

Pengobatan tumor otak meliputi pembedahan, kemoterapi, radiasi atau kombinasi ketiga – tiganya.

a.       Managemen umum. Terapi radiasi dan nutrisi yang adekuat.

b.      Pembedahan. Kraniotomi, kraninektomi, prosedur transpheniodal, prosedur shunting, dan reservoir Ommaya.

c.       Terapi obat. Kortikosteroid, antikonvulsan, analgesic/antipiretik, histamine reseptor antagonis, antacids, kemoterapi sistemik.

Asuhan Keperawatan Tumor Otak

1.      Pengkajian.

a.       Gangguan fokal neurologis. Pada lobus frontal terjadi gangguan kepribadian, gangguan afek, disfungsi system motor, kejang, aphasia.. Pada presentral gyrus dapat ditemukan kejang Jacksonian. Pada lobus oskipital terjadi gangguan penglihatan, dan sakit kepala (headache). Lobus temporal bias terjadi halusinasi pendengaran, penglihatan atau gustatory dan kejang psikomotor, aphasia.. Pada lobus parietal dapat ditemukan ketidakmampuan membedakan kiri – kanan, deficit sensori (kontralateral).

b.      Meningkatnya TIK : letargi, HR menurun, tingkat kesadaran menurun, papilledem, muntah proyektil, kejang, perubahan pola napas, perubahan tanda vital.

c.       Mentasi. Perubahan kepribadian, depresi, menurun daya ingat dan kemampuan mengambil keputusan.

d.      Disfungsi pituitary. Syndroma cushing, akromegali, giantisme, hipopituitarisme.

e.       Nyeri. Headache persisten.

f.       Aktivitas kejang.

g.      Status cairan. Mual dan muntah, urine output menurun, membrane mukosa kering, turgor kulit menurun, serum sodium menurun, BUN, Hb, Hct, hipotensi, takikardi, berat badan menurun.

h.      Psikososial. Marah, takut, berkabung dan hostility.

2.      Diagnosa Keperawatan.

a.       Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan rambut, dan perubahan struktur dan fungsi tubuh.

b.      Antisipasi berkabung berhubungan dengan penerimaan kemungkinan kematian pasien.

c.       Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi dan terapi radiasi.

d.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan sakit kepala yang hebat dan efek samping pengobatan.

e.       Resiko tinggi volume cairan menurun berhubungan dengan efek samping kemoterapi dan terapi radiasi.

3.      Perencanaan Keperawatan.

Diagnosa Keperawatan	Perencanaan Keperawatan
	Tujuan dan criteria hasil	Intervensi	Rasional
Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan rambut, dan perubahan struktur dan fungsi tubuh.	Pasien mengekspresikan gambaran diri yang positif dengan criteria pasien menerima perubahan pada body imagenya.	1.      Kaji reaksi pasien terhadap perubahan tubuhnya. 2.      Observasi interaksi social pasien. 3.      Pertahankan hubungan terapeutik dengan pasien. 4.      Anjurkan pasien untuk berkomunikasi terbuka dengan petugas kesehatan atau orang penting lainnya. 5.      Bantu pasien menemukan koping yang efektif tentang body image.	Menentukan reaksi pasien terhadap perubahan body imagenya Withdrawl social bisaa terjadi karena penolakan. Memfasilitasi suatu hubungan terapeutik yang terbuka Ekspresi ketakutan secara terbuka dapat mengurangi kecemasan Membantu pasien menemukan strategi koping yang dapat mengurangi kecemasan dan ketakutan
Antisipasi berkabung berhubungan dengan penerimaan kemungkinan kematian pasien.	Pasien dan keluarga mampu ekspresikan rasa berkabungnya dengan criteria perasaan pasien dan keluarga tentang rasa berkabungnya diekspresikan dengan tepat.	1.      Kaji reaksi pasien dan keluarga terhadap diagnosis. 2.      Anjurkan pasien untuk ekspresi perasaan secara terbuka. 3.      Antisipasi perasaan pasien akan kemarahan dan ketakutannya. 4.      Bantu pasien mereview pengalaman masa lalu 5.      Anjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam ADL 6.      Rujuk pasien dan keluarga kepada kelompok pendukung.	Menentukan proses berkabung dan strategi koping yang digunakan. Mengurangi kecemasan dan ketakutan. Perasaan bimbang (tak menentu) bisa muncul setelah shock akan diagnosis Membantu pasien menemukan koping mekanisem Mengurangi perasaan ketidakberdayaan. Kelompok penduduk dapat membantu dalam hal support emosional
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi dan terapi radiasi.	Integritas kulit pasien dipertahankan dengan criteria kulit tetap intak, tidak ada kemerahan atau kerusakan.	1.          Kaji integritas kulit tiap 4 jam 2.          Pertahankan kulit bersih dan kering, gunakan sabun dan air untuk memandikan pasien. 3.          Reposisi pasien setiap 2 jam 4.          Anjurkan untuk intake cairan dan nutrisi yang adekuat.	Merah, kering, dan luka dapat terjadi pada daerah radiasi, kemoterapi bias menyebabkan rash, hiperpigmentasi dan kehilangan rambut. Mencegah kerusakan kulit Meningkatkan sirkulasi dan mencegah luka tekan Dehidrasi dan malnutrisi dapat meningkatkan resiko berkembangnya luka tekan.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan sakit kepala yang hebat dan efek samping pengobatan.	Pasien bebas nyeri dengan criteria melaporkan tidak ada ketidaknyamanan, tidak meringis, menangis, tanda vital dalam batas normal, berpartisipasi dalam aktivitas dengan tepat.	1.          Kaji lokasi, dan lamanya nyeri kepala dan nyeri insisi tiap 2 jam. 2.          Atur pmberian analgesic/narkotik 3.          Berikan kenyamanan pada pasien	Perubahan yang mendadak atau nyeri hebat dapat menunjukkan TIK meningkat dan harus dilaporkan ke dokter. Narkotik memberikan efek sedative. Menghilangkan ketidaknyamanan dan kecemasan.
Resiko tinggi volume cairan menurun berhubungan dengan efek samping kemoterapi dan terapi radiasi.	Keseimbangan cairan yang adekuat dipertahankan dengan criteria intake dan output seimbang,  turgor kulit dan membrane mukosa lembab, serum elektrolit, Hb, Hct, dan tanda vital dalam batas normal	1.          Kaji turgor kulit, membrane mukosa, haus, tekanan darah, HR, monitor serum elektrolit, albumin dan CBC. 2.          Monitor intake dan output 3.          Anjurkan intake yang adekuat. Atur pemberian cairan per iv sesuai order 4.          Atur pemberian antiemtek sesuai order.	Menentukan status dehidrasi. Muntah dapat terjaid pasien dengan kemoterapi dan tera[I radiasi Membantu mempertahankan hidrasi yang adekuat. Mengurangi mual dan muntah

Asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala

DEFINISI

Cidera kepala adalahsuatu keadaan traumatic yang mengenai otak dan menyebabkan perubahan-perubahan fisik, intelektual, emosional, social, dan vokasional. (Joyce, M Black, 1997)

Cidera kepala adalah trauma pada otak yang disebabkan adanya kekuatan fisik dari luar yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Akibatnya dapat menyebabkan gangguan kognitif, gangguan tingkah laku, atau fungsi emosional. Gangguan ini dapat bersifat sementara atau permanen, menimbulkan kecacatan baik partial atau total dan juga gangguan psikososial. (Donna, 1999)

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi – decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

Prinsip – prinsip pada trauma kepala:

• Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elatisitas untuk mengatasi adanya pukulan.
• Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur
• Berat/ringannya cedera tergantung pada:

1. Lokasi yang terpengaruh:
   1. Cedera kulit
   2. Cedera jaringan tulang
   3. Cedera jaringan otak
   4. Keadaan kepala saat terjadi benturan

• Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )
• TIK dipertahankan oleh 3 komponen:

1. Volume darah / pembuluh darah ( ± 75 – 150 ml )
2. Volume jaringan otak ( ± 1200 – 1400 ml )
3. Volume LCS ( ± 75 – 150 ml )

TIPE TRAUMA KEPALA

Tipe/macam-macam trauma kepala antara lain:

1. Trauma kepala terbuka

Kerusakan otak dpat terjadi bila tulang tengkorak masuk ke dalam jaringan otak dan melukai:

• Merobek durameter ® LCS merembes
• Saraf otak
• Jaringan otak

Gejala fraktur basis:

• Battle sign
• Hemotympanum
• Periorbital echymosis
• Rhinorrhoe
• Orthorrhoe
• Brill hematom

1. Trauma kepala tertutup
2. Komosio

• Cidera kepala ringan.
• Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.
• Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10 – 20 menit.
• Tanpa kerusakan otak permanen.
• Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.
• Disorientasi sementara.
• Tidak ada gejala sisa.
• MRS kurang 48 jam ® kontrol 24 jam pertama, observasi tanda-tanda vital.
• Tidak ada terapi khusus.
• Istirahat mutlak ® setelah keluhan hilang coba mobiliasi brtahap, duduk ® berdiri ® pulang.
• Setelah pulang ® kontrol, aktivitas sesuai, istirahat cukup, diet cukup.

1. Kontosio

• Ada memar otak.
• Perdarahan kecil lokal/difusi ® gangguan lokal ® perdarahan.
• Gejala :
  • Gangguan kesadaran lebih lama
  • Kelainan neurologik positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsi.
  • Gejala TIK meningkat.
  • Amnesia retrograd lebih nyata

1. Hematom epidural

• Perdarahan antara tulang tengkorak dan durameter.
• Lokasi terering temporal dan frontal.
• Kategori talk and die.
• Sumber: pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus
• Gejala: manifestasinya adanya desak ruang
• Penurunan kesadaran ringan saat kejadian ® periode Lucid (beberapa menit – beberapa jam ) ® penurunan kesadaran hebat ® koma, serebrasi, dekortisasi, pupil dan isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik positif.

1. Hematom subdural

• Perdarahan antara durameter dan archnoid.
• Biasanya pecah vena ® akut, subakut, kronis.
• Akut :
  • Gejala 24 – 48 jam
  • Sering brhubungan dengan cidera otak dan medulla oblongata.
  • PTIK meningkat
  • Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.
  • Sub akut
  • Berkembang 7 – 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejala TIK meningkat ® kesadaran menurun.
  • Kronis :
    • Ringan, 2 minggu 3-4 bulan
    • Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.
    • Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfgia.
    • e Hematom Intrakranial
    • Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih
    • Selalu diikuti oleh kontosio
    • Penyebab: Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi – deselerasi mendadak.
    • Herniasi ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema local.

Karena adanya kompresi langsung pada batang otak → gejala pernapasan abnormal :

• Chyne stokes
• Hiperventilasi
• Apneu

2. Sistem Kardiovaskuler

• Trauma kepala → perubahn fungsi jantung : kontraksi, edema paru, tekanan vaskuler.
• Perubahan saraf otonom pada fungsi ventrikel : Disritmia, Fibrilasi, Takikardia.
• Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis → terjadi penurunan kontraktilitas ventrikel → curah jantung menurun → meningkatklan thanan ventrikel kiri → edema paru.

3. Sistem Metabolisme

• Trauma kepala → cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah Nitrogen.
• Dalam kedaan stress fisiologis.

2.3 Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan Oksigen dan Glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebal blood flow (CBF) adalah 50–60 ml/menit/100gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera Kepala Menurut Patofisiologi Dibagi Menjadi Dua:

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi:

• Gegar kepala ringan
• Memar otak
• Laserasi

1. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:

• Hipotensi sistemik
• Hipoksia
• Hiperkapnea
• Udema otak
• Komplikai pernapasan
• Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

2.4 Gejala klinis

ü  Jika klien sadar ® sakit kepala berat

ü  Muntah proyektil

ü  Papil edema

ü  Kesadaran makin menurun

ü  Perubahan tipe kesadaran

ü  Tekanan darah menurun, bradikardia

ü  Anisokor

ü  Suhu tubuh yng sulit dikendalikan.

2.5 Penatalaksanaan

Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur
2. TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS
3. Body of system
4. Pernafasan ( B1 : Breathing )

ü  Hidung : Kebersihan

ü  Dada : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan, ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama pernafasan, nafas dangkal.

ü  Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama, gerakan cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan bentuk dada, batuk

ü  Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba sama antara kanan dan kiri dinding dada

ü  Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar.

ü  Auskultasi : Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru, suara ronchi dan weezing.

1. Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )

ü  Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung tampak..

ü  Palpasi : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin, berkeringat

ü  Perkusi : Suara pekak

ü  Auskultasi : Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis, oedema

1. Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS

ü  Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan

ü  Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.

ü  Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.

ü  Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.

1. Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )

ü  Inspeksi : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada, pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan keganasan.

ü  Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.

ü  Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.

1. Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

ü  Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada, kembung kadang-kadang, terdapat diare, buang air besar perhari.

ü  Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan.

ü  Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada daerah hepar.

ü  Auskultasi : Peristaltik lebih cepat.

ü  Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik ususnormal.

ü  Rektum : Rectal to see

1. Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )

ü  Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif, droop foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.

ü  Kulit : Warna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral kulit.

Pola aktivitas sehari-hari

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat; kebiasaan merokok, riwayat peminum alkohol, kesibukan, olah raga.
2. Pola nutrisi dan metabolisme; makan teratur, minum perhari, kesulitan menelan, diet khusus, BB, postur tubuh, tinggi badan.
3. Pola eliminasi; BAB dengan jumlah feses, warna feses dan khas, BAK dengan jumlah urine, warna urine dengan kejernihan, pada eliminasi alvi, relative tidak ada gangguan buang air.
4. Pola tidur dan istirahat; kebiasaan sehari-hari tidur dengan suasana tenang
5. Pola aktivitas dan latihan; aktivitas sehari-hari bekerja
6. Pola hubungan dan peran; hubungan dengan orang lain dan keluarga, kooperatif dengan sesamanya.
7. Pola sensori dan kognitif; mampu melihat dan mendengar serta meraba, disorientasi, reflek.
8. Pola persepsi dan konsep diri; melakukan kebiasaan bekerja terlalu keras, senang ngobrol dan berkumpul.
9. Pola seksual dan reproduksi
10. Pola mekanisme/pola penanggulangan stres dan koping; keluhan tentang penyakit.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan; adnya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh.
12. Personal higiene; kebiasaan mandi/hari, gosok gigi/hari, dan cuci rambut/minggu.
13. Ketergantungan; ketergantungan terhadap orang lain terutama keluarga.
14. Aspek psikologis; cemas akan penyakit, merasa terasing,dan sedikit stres.
15. Aspek sosial/interaksi; hubungan antar keluarga, teman kerja, maupun masyarakat disekitar tempat tinggal.
16. Aspek spiritual; ajaran agama, dijalankan setiap saat, mengukui kegiatan agama, pemenuhan kebutuhan spiritualnya.

Pemeriksaan Diagnostik:

• CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
• Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
• X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
• Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
• Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan:

1. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
4. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).
4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik psikologis.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.
9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan:

• Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

• Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Rencana Tindakan :

1. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.
2. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.
3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.
4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.
5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.
6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.
7. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.
8. Tinggikan kepala pasien 15^o – 45^o sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.
9. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

10.  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

11.  Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik.

1. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan:

• Mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

• Bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Rencana tindakan :

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.
2. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.
3. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.
4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.
5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.
6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.
7. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri
8. Lakukan rontgen thoraks ulang.
9. Berikan oksigenasi.

10.  Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.

1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan:

• Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

Kriteria evaluasi:

• Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Rencana tindakan :

1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.
2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.
3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
4. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.
5. Berikan antibiotik sesuai indikasi

1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

Tujuan :

• Klien merasa nyaman.

Kriteria hasil :

• Klien akan melaporkan peningkatan kekuatan/ tahanan dan menyebutkan makanan yang harus dihindari.

Rencana tindakan :

1. Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dengan bantalan penghangat diatas abdomen.
2. R/ tindakan ini meningkatkan relaksasi otot GI dan mengurangi tenaga selama perawatan dan saat klien lemah.
3. Singkirkan pemandangan yang tidak menyenagkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan klien.
4. R/ pemandangan yang tidak menyenagkan atau bau yang tidak sedap merangsang pusat muntah.
5. Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih (misal :teh encer, air jahe, agar-agar, air) 30-60 ml tiap ½ -2 jam.
6. R/ cairan dalam jumlah yang kecil cairan tidak akan terdesak area gastrik dan dengan demikian tidak memperberat gejala.
7. Instruksikan klien untuk menghindari hal ini :
   1. Cairan yang panas dan dingin
   2. Makanan yang mengandung serat dan lemak (misal; susu, buah)
   3. Kafein
   4. R/ Cairan yang dingin merangsang kram abdomen; cairan panas merangsang peristaltik; lemak juga merangsang peristaltik dan kafein merangsang motilitas usus.
   5. Lindungi area perianal dari iritasi

10.  R/ sering BAB dengan penigkatan keasaman dapat mengiritasi kulit perianal.

1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

Tujuan :

• Intake nutrisi meningkat.
• Keseimbangan cairan dan elektrolit.
• Berat badan stabil.
• Torgor kulit dan membran mukosa membaik.
• Membantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi diberikan per oral.
• Keluarga mampu menyebutkan pantangan yang tidak boleh dimakan, yaitu makan rendah garam dan rendah lemak.

Kriteria hasil :

• Klien dapat mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan tidak lemas lagi. Klien diberikan rentang skala (1-10).

Rencana tindakan :

1. Mengkaji keadaan nutrisi untuk mengetahui intake nutrisi klien.
2. Kaji faktor penyebab perubahan nutrisi (klien tidak nafsu makan, klien kurang makan makanan yang bergizi, keadaan klien lemah dan banyak mengeluarkan keringat).
3. Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian mekanan yang sesuai dengan program diet (rendah garam dan rendah lemak).
4. Membantu keluarga dalam memberikan asupan makanan peroral dan menyarankan klien untuk menghindari makanan yang berpantangan dengan penyakitnya.
5. Membantu memberikan vitamin dan mineral sesuai program.
6. Kolaborasi dengan Tim dokter dalam pemberian Transfusi Infus RD 5% 1500 cc/24 jam dan NaCl.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DHF

A. KONSEP DASAR

Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (Christantie Efendy,1995 ).

Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbo virus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (betina) (Seoparman , 1990).

DHF adalah demam khusus yang dibawa oleh aedes aegypty dan beberapa nyamuk lain yang menyebabkan terjadinya demam. Biasanya dengan cepat menyebar secara efidemik. (Sir,Patrick manson,2001).

Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah suatu penyakit akut yang disebabkan oleh virus yang ditularkan oleh nyamuk aedes aegypty (Seoparman, 1996).

Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam.

2. Etiologi

a. Virus dengue sejenis arbovirus.

b. Virus dengue tergolong dalam family Flavividae dan dikenal ada 4 serotif, Dengue1dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke II, sedangkan dengue 3 dan 4 ditemukan pada saat wabah di Filipina tahun 1953-1954. Virus dengue berbentuk batang, bersifat termoragil, sensitif terhadap in aktivitas oleh diatiter dan natrium diaksikolat, stabil pada suhu 70 ^oC.

Keempat serotif tersebut telah di temukan pula di Indonesia dengan serotif ke 3 merupakan serotif yang paling banyak.

3. Patofisiologi

Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a,dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu.

Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.

Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah , menurunnya volume plasma , terjadinya hipotensi , trombositopenia dan diathesis hemorrhagic , renjatan terjadi secara akut.

Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hipovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoxia jaringan, acidosis metabolic dan kematian.

4. Tanda dan gejala

a. Demam tinggi selama 5 – 7 hari

b. Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi.

c. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, ptechie, echymosis, hematoma.

d. Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri.

e. Nyeri otot, tulang sendi, abdoment, dan ulu hati.

f. Sakit kepala.

g. Pembengkakan sekitar mata.

h. Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening.

i. Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun,gelisah, capillary refill lebih dari dua detik, nadi cepat dan lemah).

5. Komplikasi

Adapun komplikasi dari penyakit demam berdarah diantaranya :

a. Perdarahan luas.

b. Shock atau renjatan.

c. Effuse pleura

d. Penurunan kesadaran.

6. Klasifikasi

a. Derajat I :

Demam disertai gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji turniket positi, trombositopeni dan hemokonsentrasi.

b. Derajat II :

Manifestasi klinik pada derajat I dengan manifestasi perdarahan spontan di bawah kulit seperti peteki, hematoma dan perdarahan dari lain tempat.

c. Derajat III :

Manifestasi klinik pada derajat II ditambah dengan ditemukan manifestasi kegagalan system sirkulasiberupa nadi yang cepat dan lemah, hipotensi dengan kulit yang lembab, dingin dan penderita gelisah.

d. Derajat IV :

Manifestasi klinik pada penderita derajat III ditambah dengan ditemukan manifestasi renjatan yang berat dengan ditandai tensi tak terukur dan nadi tak teraba.

7. Pemeriksaan penunjang

a. Darah

1) Trombosit menurun.

2) HB meningkat lebih 20 %

3) HT meningkat lebih 20 %

4) Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3

5) Protein darah rendah

6) Ureum PH bisa meningkat

7) NA dan CL rendah

b. Serology : HI (hemaglutination inhibition test).

1) Rontgen thorax : Efusi pleura.

2) Uji test tourniket (+)

8. Penatalaksanaan

a. Tirah baring

b. Pemberian makanan lunak .

c. Pemberian cairan melalui infus.

Pemberian cairan intra vena (biasanya ringer lactat, nacl) ringer lactate merupakan cairan intra vena yang paling sering digunakan , mengandung Na + 130 mEq/liter , K+ 4 mEq/liter, korekter basa 28 mEq/liter , Cl 109 mEq/liter dan Ca = 3 mEq/liter.

d. Pemberian obat-obatan : antibiotic, antipiretik,

e. Anti konvulsi jika terjadi kejang

f. Monitor tanda-tanda vital ( T,S,N,RR).

g. Monitor adanya tanda-tanda renjatan

h. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut

i. Periksa HB,HT, dan Trombosit setiap hari.

B. ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal yang dilakukan perawat untuk mendapatkan data yang dibutuhkan sebelum melakukan asuhan keperawatan . pengkajian pada pasien dengan “DHF” dapat dilakukan dengan teknik wawancara, pengukuran, dan pemeriksaan fisik. Adapun tahapan-tahapannya meliputi :

a. Mengkaji data dasar, kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual pasien dari berbagai sumber (pasien, keluarga, rekam medik dan anggota tim kesehatan lainnya).

b. Mengidentifikasi sumber-sumber yang potensial dan tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.

c. Kaji riwayat keperawatan.

d. Kaji adanya peningkatan suhu tubuh ,tanda-tanda perdarahan, mual, muntah, tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, nyeri otot dan sendi, tanda-tanda syok (denyut nadi cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin dan lembab terutama pada ekstrimitas, sianosis, gelisah, penurunan kesadaran).

2. Diagnosa keperawatan .

Penyusunan diagnosa keperawatan dilakukan setelah data didapatkan, kemudian dikelompokkan dan difokuskan sesuai dengan masalah yang timbul sebagai contoh diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus DHF diantaranya :

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler,perdarahan, muntah dan demam.

b. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada nafsu makan.

d. Kurang pengetahuan keluarga tentang proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi

e. Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.

f. Shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan

3. Intervensi

Perumusan rencana perawatan pada kasus DHF hendaknya mengacu pada masalah diagnosa keperawatan yang dibuat. Perlu diketahui bahwa tindakan yang bisa diberikan menurut tindakan yang bersifat mandiri dan kolaborasi. Untuk itu penulis akan memaparkan prinsip rencana tindakan keperawatan yang sesuai dengan diagnosa keperawatan :

a. Gangguan volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler, perdarahan , muntah dan demam.

Tujuan :

Gangguan volume cairan tubuh dapat teratasi

Kriteria hasil :

Volume cairan tubuh kembali normal

Intervensi :

1) Kaji KU dan kondisi pasien

2) Observasi tanda-tanda vital ( S,N,RR )

3) Observasi tanda-tanda dehidrasi

4) Observasi tetesan infus dan lokasi penusukan jarum infus

5) Balance cairan (input dan out put cairan)

6) Beri pasien dan anjurkan keluarga pasien untuk memberi minum banyak

7) Anjurkan keluarga pasien untuk mengganti pakaian pasien yang basah oleh keringat.

b. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.

Tujuan

Hipertermi dapat teratasi

Kriteria hasil

Suhu tubuh kembali normal

Intervensi

1) Observasi tanda-tanda vital terutama suhu tubuh

2) Berikan kompres dingin (air biasa) pada daerah dahi dan ketiak

3) Ganti pakaian yang telah basah oleh keringat

4) Anjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti terbuat dari katun.

5) Anjurkan keluarga untuk memberikan minum banyak kurang lebih 1500 – 2000 cc per hari

6) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Therapi, obat penurun panas.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada nafsu makan.

Tujuan

Gangguan pemenuhan nutrisi teratasi

Kriteria hasil

Intake nutrisi klien meningkat

Intervensi

1) Kaji intake nutrisi klien dan perubahan yang terjadi

2) Timbang berat badan klien tiap hari

3) Berikan klien makan dalam keadaan hangat dan dengan porsi sedikit tapi sering

4) Beri minum air hangat bila klien mengeluh mual

5) Lakukan pemeriksaan fisik Abdomen (auskultasi, perkusi, dan palpasi).

6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Therapi anti emetik.

7) Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet.

d. Kurang pengetahuan keluarga tentang proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi

Tujuan

Pengetahuan keluarga tentang proses penyakit meningkat

Kriteria hasil

Klien mengerti tentang proses penyakit DHF

1) Kaji tingkat pendidikan klien.

2) Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit DHF

3) Jelaskan pada keluarga klien tentang proses penyakit DHF melalui Penkes.

4) beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya yang belum dimengerti atau diketahuinya.

5) Libatkan keluarga dalam setiap tindakan yang dilakukan pada klien

e. Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan trobositopenia.

Tujuan

Perdarahan tidak terjadi

Kriteria hasil

Trombosit dalam batas normal

Intervensi

1) Kaji adanya perdarahan

2) Observasi tanda-tanda vital (S.N.RR)

3) Antisipasi terjadinya perlukaan / perdarahan.

4) Anjurkan keluarga klien untuk lebih banyak mengistirahatkan klien

5) Monitor hasil darah, Trombosit

6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi ,pemberian cairan intra vena.

f. Shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan

Tujuan

Shock hipovolemik dapat teratasi

Kriteria hasil

Volume cairan tubuh kembali normal, kesadaran compos mentis.

Intervensi

1) Observasi tingkat kesadaran klien

2) Observasi tanda-tanda vital (S, N, RR).

3) Observasi out put dan input cairan (balance cairan)

4) Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi

5) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi cairan.

4. Evaluasi.

Evaluasi adalah merupakan salah satu alat untuk mengukur suatu perlakuan atau tindakan keperawatan terhadap pasien. Dimana evaluasi ini meliputi evaluasi formatif / evaluasi proses yang dilihat dari setiap selesai melakukan implementasi yang dibuat setiap hari sedangkan evaluasi sumatif / evaluasi hasil dibuat sesuai dengan tujuan yang dibuat mengacu pada kriteria hasil yang diharapkan.

Evaluasi :

a. Suhu tubuh dalam batas normal.

b. Intake dan out put kembali normal / seimbang.

c. Pemenuhan nutrisi yang adekuat.

d. Perdarahan tidak terjadi / teratasi.

e. Pengetahuan keluarga bertambah.

f. Shock hopovolemik teratasi