Sabtu, 03 November 2012

Asuhan Keperawatan Klien Dengan Stroke


A. Pengertian
Stroke dapat didefinisikan sebagai defisit neurologi yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari Cerebrovaskular Disease ( CVD), yaitu gangguan neurology yang sering terjadi pada orang dewasa (Huddak & Gallo, 1996).
Penyakit CVD menyangkut semua proses patologi yang mengenai pembuluh darah otak. Sebagian besar CVD terjadi karena trombosis, embolisme, atau hemoragi. Mekanisme masing-masing etiologi ini berbeda, tetapi akibatnya sama, yaitu iskhemia atau hipoksia pada area otak setempat. Iskemia dapat menyebabkan nekrosis otak (infark).

B. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibedakan menjadi dua macam, yaitu :

1. Stroke Iskhemik

Stroke yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri sehingga menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskhemik ) hingga menimbulkan nekrosis. 87 % kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan yang berupa thrombus atau embolus. Trombus adalah gumpalan/sumbatan yang bers\asal dari pembuluh darah otak. Embolus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari tempat lain, misalnya jantung atau arteri besar lainnya. Faktor lain yang berpengaruh adalah denyut jantung yang irreguler (atrial fibrillation) yang merupakan tanda adanya sumbatan di jantung yang dapat keluar menuju otak. Adanya penimbunan lemak pada pembuluh darah otak (aterosklerosis) akan meningkatkan resiko terjadinya stroke iskhemik.

2. Stroke Hemoragi

Stroke yang terjadi sebagai akibat pecahnya pembuluh darah yang rapuh diotak. Dua tipe pembuluh darah otak yang dapat menyebabkan stroke hemoragi, yaitu ; aneurysms dan arteriovenous malformations (AVMs). Aneurysmsadalah pengembangan pembuluh darah otak yang semakin rapuh sehingga data pecah. Arteriovenous malformations adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, sehingga mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
87 % stroke diakibatkan oleh obstruksi vaskuler (thrombi atau emboli), mengakibatkan iskemia dan infark. Sekitar 17 % kasus stroke adalah hemoragi yang diakibatkan oleh penyakit vascular hypertensive (yang menyebabkan hemoragi intraserebral), ruptur aneurism, atau malformation arteriovenous (AVM). Stroke trombotik terjadi mendadak dan pada awalnya sempurna atau berkembng selama beberapa waktu, tergantung pada berapa banyak darah yang dapat melewati lumen vaskuler. Baik stroke embolik maupun hemoragik secara khas terlihat mendadak dan berkembang dengan cepat selama beberapa menit atau jam. Biasanya hanya memberikan sedikit tanda atau tidak sama sekali.

C. Patofisiologi Penyakit

Stroke adalah penyakit gangguan peredaran darah ke otak, baik yang disebabkan oleh karena penyumbatan maupun perdarahan, keduanya sangat membahayakan sel otak yang disuplay darah oleh arteri tersebut. Pada stroke iskhemia, penyumbatan dapat mengakibatkan terputusnya aliran darah keotak sehingga menghentikan suplay oksigen, glukosa, dan nutrisi lainnya kedalam sel otak yang mengalami serangan. Bila terhentinya suplay darah ini terjadi selama satu menit dapat mengarah pada gejala – gejala yang dapat pulih, seperti kehilangan kesadaran., jika kekurangan oksigen berlanjut lebih dari beberapa menit, dapat menyeabkan nekrosis mikroskopis neuron – neuron, area nekrotik disebut infark..
Pada perdarahan intracranial, darah berasal dari robeknya pembuluh darah yang kemudian masuk kedalam sel otak dan mengisi ruangan sekelilingnya. Bila darah yang terkumpul banyak, dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial, Pada saat yang sama, perdarahan dapat juga menyebebkan terhentinya supplay oksigen dan nutrisi ke daerah yang terkena. Fase akut dari stroke umumnya dihitung sejak pasien dirawat sampai keadaan umum pasien stabil, yang biasanya 48 – 72 jam pertama sejak pasien masuk rumah sakit, tetapi kadang – kadang bisa lebih dari 72 jam. Selama fase ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk mempertahankan fungsi vital pasien dan mencegah terjadinya kerusakan sel otak lebih lanjut. Selain kedua hal tersebut diatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa kecacatan fisik, mental dan sosial.
Stroke karena embolus dapat merupakan akibat bekuan darah, plak ateromatosa fragmen, lemak atau udara. Emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung, sekunder dengan infark miokard atau fibrilasi atrium. Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombolitik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteria serebral madiana. Jika etiologi stroke adalah hemoragi, maka faktor pencetusnya biasanya adalah hipertensi. Abnormalitas vascular seperti AVM dan anuerisma serebral lebih rentan terhadap ruptur dan menyebabkan hemoragi pada keadaan hipertensi.
Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombotik dan embolitik adalah karena keterlibatan arteri serebral mediana. Arteri ini terutama mensuplai aspek lateral hemisfer serebri. Infark pada bagian tersebut dapat menyebabkan deficit kolateral motorik dan sensorik. Jika infark hemisfer adalah dominan, maka akan terjadi masalah-masalah bicara dan timbul disfasia. Dengan stroke trombotik atau embolik, maka besarnya bagian otak yang mengalami iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dimana stroke akan meluas setelah serangan pertama. Dapat terjadi edema serebral massif dan peningkatan tekanan intra cranial (TIK) pada titik herniasi dan kematian setelah trombotik terjadi pada area yang luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat serangan. Karena stroke trombotik sering disebabkan aterosklerosis, maka ada resiko untuk terjadi stroke di masa mendatang pada pasien yang sudah pernah mengalaminya. Dengan stroke embolik, pasien juga mempunyai kemungkinan untuk mengalami stroke hemorhagi jika penyebabnya tidak ditangani. Jika luas jaringan otak yang rusak akibat stroke hemorhagi tidak besar dan bukan pada tempat yang vital, maka pasien dapat pulih dengan defisit minimal. Jika hemorhagi luas atau terjadi pada daerah yang vital, pasien mungkin tidak dapat pulih.

D. Faktor Resiko

  1. Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi adalah :
  • Tekanan darah tinggi
  • Diabetes Melitus
  • Merokok
  • Penyakit arteri carotis dan perifer
  • Atrial Fibrilation
  • Penyakit jantung ( gagal jantung, kelainan jantung congenital, jantung koroner,
  • kardiomegali, kardiomyopathy)
  • Transient Ischemic Attack (TIA)
  • Hiperkolesterolemia
  • Sickle Cell Disease
  • Obesitas dan kurang aktivitas
  • Penggunaan alcohol
  • Penggunaan obat – obatan terlarang
Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi adalah :
  • Usia
  • Semakin bertambah usia, semakin meningkatkan resiko stroke.
  • Jenis kelamin
  • Laki – laki mempunyai resiko lebih besar untuk menderita stroke dibandingkan
  • wanita.
  • Riwayat keluarga
  • Pernah mengalami stroke

E. Manifestasi Klinis

Pasien dengan penyakit vascular dapat menunjukkan TIA (Transient Ischemic Attact). Ini merupakan defisit neurology yang dapat sembuh dalam 24 jam, durasi rata-rata adalah 10 menit, setelah itu gejala-gejala hilang. Pasien juga dapat menunjukkan deficit neurologik iskemik reversible. Peristiwa ini dapat terjadi pada TIA yang berlangsung lebih dari 24 jam, tetapi akhirnya dapat sembuh sempurna. Gejala-gejala yang tampak dengan TIA sangat tergantung pada pembuluh yang terkena. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena, pasien dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, hemiplegi, hemianestesia, gangguan bicara, dan kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasilar, maka akan terjadi pening, diplopia, semutan, kelainan penglihatan pada salah satu atau kedua bidang pandang, dan disatria ( gangguan pada otot bicara ). Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke :

F. Pemeriksaan Diagnostik

Scan tomography computer bermanfaat untuk membandingkan lesi cerebrovaskuler dan lesi non vaskuler. Misalnya saja hemorhagi subdural, abses otak, tumor, atau hemorhagi intraserebral dapat terlihat pada CT Scann. Daerah infark mungkin belum terlihat dengan CT Scann dalam 48 jam. Angiography pernah digunakan sebelum adanya CT Scann. Untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler. Penting untuk diketahui apakah terdapat hemorhagi, karena informasi ini dapat membantu dokter memutuskan apakah dibutuhkan pemberian antikoagulasi pada pasien atau tidak. Pencitraan resonan magnetic (MRI) juga dapat membantu dalam membandingkan diagnosa stroke. Pemeriksaan EKG dapat membantu menentukan apakah terddapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa stroke; bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa protrombin dan masa protrombin parsial, yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi; dan

Stroke hemisfer kiri :

  1. Hemiparesis atau hemiplegia sisi kanan
  2. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
  3. Kelainan bidang pandang kanan
  4. Ekspresif, reseptif, atau disfagia global
  5. Mudah frustasi
  6. Hemiparesis atau hemiplegia sisi kiri
  7. Defisit spasial – perceptual
  8. Penilaian buruk
  9. Memperlihatkan ketidaksadaran defisit pada bagian yang sakit oleh karenanya mempunyai kerentanan untuk jatuh atau cidera lainnya
  10. Kelainan bidang visual kiri

Stroke hemisfer kanan :

hitung sel darah putih, yang dapat menandakan infeksi seperti endokarditis bacterial sub akut. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan TIK, mungkin dilakukan pungsi lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan serebrospinal yang dikeluarkan, biasanya diduga terjadi henorhagi subarakhnoid.

G. Penatalaksanaan

Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible sentral jaringan otak. Disekitar zona jaringan yang mati ini, mungkin ada jaringan yang masih dapat diselamatkan. Tindakan awal harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsure yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa, dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas darah arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hipoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaaan glukosa darah. Tekanan perfusi serebral merupakan cerminan tekanan darah sistemik, TIK, masih berfungsinya autoregulasi pada otak dan irama serta frekuensi jantung. Parameter yang paling mudah untuk dikontrol secara eksternal adalah irama, frekuensi jantung, dan tekanan darah. Disritmia biasanya dapat diperbaiki. Penyebab-penyebab takhikardi seperti demam, nyeri, dan dehidrasi yang dapat ditangani. Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respon alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskuler, namun hal ini merusak otak. Respon destruktif seperti edema, atau atrial spasme, kadang dapat dicegah atau diatasi. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hiperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Sebagai penatalaksanaan digunakan diuretic osmotic, seperti manitol, dan
mungkin juga deksametason, meskipun penggunaannya masih controversial.

H. Intervensi Pembedahan

Episode iskemik transience sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke, karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan penyakit aterosklerosis pembuluh dara ekstrakranial atau intrakranial kemungkinan akan menjalani pembedahan. Pembedahan baypass cranial mencakup pembentukan anastomosis arteri ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal ke tempat yang tersumbat.
Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan intrakranial adalah anastomosis, arteri temporalis superior ke arteri serebral mediana (STA-MCA). Sehingga terbentuk kolateral ke area otak yang diperdarahi oleh arteri serebral mediana. Banyak tindakan anastomosis STA-MCA dilakukan dengan harapan dapat mencegah stroke di masa mendatang pada orang-orang dengan iskemia serebral, vokal unilateral yang menunjukkan TIA.

I. Pencegahan Komplikasi

Perawat akan memegang peranan yang signifikan dalam pencegahan komplikasi yang berhubungan dengan immobilitas, hemiparese, atau defisit neurology yang disebabkan oleh stroke. Tindakan pencegahan adalah penting, terutama pada infeksi saluran kemih, pneumonia aspirasi, nyeri karena tekanan, kontraktur, tromboplebitis, dan abrasio kornea.

J. Masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilaku

Korban stroke dapat memperlihatkan masalah-masalah emosional, komunikasi dan perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum mengalami stroke. Emosinya dapat labil; misalnya pasien mungkin menangis, namun pada saat berikutnya tertawa tanpa sebab yang jelas atau kontrol. Toleransi terhadap stress mungkin menurun. Stress kecil pada status pre stroke akan dirasakan sebagai masalah besar setelah mengalami stroke. Keluarga mungkin tidak memahami perubahan perilaku tersebut. korban stroke dapat menggunakan kata-kata kasar pada staff keperawatan atau dengan anggota keluarga mereka. Peranperawat untuk membantu keluarga untuk memahami perilaku tersebut. dan melakukanmodifikasi perilaku pasien seperti mengendalikan situasi di lingkungan, memberikan waktu istirahat sepanjang siang hari untuk mencegah pasien dari kelelahan yang berlebihan, memberi umpan balik positif untuk perilaku yang dapat diterima atau perilaku yang positif, serta memberikan pengulangan ketika pasien sedang berusaha untuk belajar kembali suatu ketrampilan. Korban stroke mungkin menunjukkan frustasi yang berlebihan terhadap kekurangan yang dialaminya. Kemungkinan tidak ada defisit yang menyebabkan lebih frustasi pada pasien dan mencoba untuk menyampaikannya daripada kesulitan pasien untuk berkomunikasi. Dysphasia dapat berupa dysphasia motorik atau dysphasia sensorik atau keduanya. Jika daerah otak yang mengalami trauma pada atau dekat dengan area broca’s kiri, maka memori pola motorik bicara akan terpengaruh. Hal ini menyebabkan timbulnya aphasia motorik, dimana pasien memahami bahasa yang didengar tetapi tidak mampu menggunakannya dengan baik. Dysphasia reseptif biasanya adalah akibat cedera pada area wernicke’s kiri yang merupakan pusat kontrol untuk pengenalan bahasa yang diucapkan. Akibatnya pasien tidak mampu untuk memahami bahasa yang diucapkan. Adanya kedua dysphasia ekspresif dan dysphasia reseptif disebut sebagai dysphasia global. Penting bagi perawat agar menyampaikan pada keluarga bahwa pasien mengalami dysphasia bukan berarti pasien mengalami kerusakan intelektual. Komunikasi pada
beberapa keadaan harus diupayakan untuk dilakukan, yaitu dengan cara menulis, menunjuk, chart alfabeth, atau menggunakan isarat tubuh.

K. Komplikasi

Ada 3 komplikasi utama pada hemorhagik subarakhnoid yang mungkin disebabkan oleh stroke, kelainan pembuluh darah, atau aneurisme. Kondisi-kondisi ini adalah vasospasme, hidrosefalus, dan disritmia. Selain itu pasien dengan stroke yang mendapat terapi antikoagulasi beresiko untuk mengalami perdarahan di tempat lain, kewaspadaan dan intervensi dini dibutuhkan untuk mencegah komplikasi yang serius.

II. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

a. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL PADA KLIEN
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif : ketidakmampuan untuk membersihkan
mucus/sekret atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan bersihan
jalan nafas (NANDA, hal. 16)
Faktor yang berhubungan :
  1. Produksi mucus berlebihan
  2. Akumulasi secret
  3. Sekresi di bronchus
  4. Eksudat di alveoli
  5. Jalan nafas buatan
  6. Adanya benda asing di jalan nafas
  7. Merokok atau riwayat merokok
  8. Disfungsi otootot saraf
Karakteristik :
  1. Dispnea
  2. Suara nafas
  3. Ortopnea
  4. Suara nafas tambahan (rales, crackles, rhonchi, wheezes)
  5. Batuk
  6. Produksi sputum
  7. Sianosis
  8. Kesulitan bersuara
  9. Perubahan jumlah dan ritme nafas
  10. Kelelahan
NOC :
• Status Respiratori : Patensi Jalan Napas : adanya kepatenan jalan
napas trakeobronkial
Kriteria evaluasi :
• Mendemonstrasikan bersihan jalan napas efektif yang dibuktikan dengan
status pernapasan : Patensi Jalan Napas
• Mendemonstrasikan perilaku mengontrol gejala-gejala secara konsisten
• Mendemonstrasikan perilaku perawatan penyakit secara konsisten
NIC :
1. Air way Managemen / Managemen Jalan Napas
a. Pertahankan posisi kepala lebih tinggi
b. Monitor AGD
c. Monitor saturasi O2
d. Monitor vital sign dan GCS
e. Kolaborasi pemasangan O2 NRM 10 L/mnt
f. Auskultasi suara napas, perhatikan hipoventilasi dan suara-suara tambahan
2. Air Way Suction / Suction Jalan Napas
a. Hisap skret / lendir dengan prinsip bersih
b. Observasi respon klien pada saat dilakukan suction
3. Cough Enhanncement / Managemen Batuk Efektif
a. Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi
b. Latih klien batuk efektif
2. Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral : penurunan sulpai oksigen sebagai akibat
dari kegagalan mensuplai jaringan sampai (NANDA, hal 191)
Faktor yang berhubungan :
  1. Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler
  2. Masalah pertukaran
  3. Penurunan aliran darah vena atau arteri
Karakteristik :
  • Perubahan bicara
  • Perubahan reaksi pupil
  • Kelemahan ekstremitas atau paralysis
  • Gangguan status mental
  • Kesulitan menelan
  • Perubahan respon motorik
  • Perubahan perilaku
NOC :
• Perfusi Jaringan : Perifer :rentang dimana aliran darah melalui pembuluh
darah kecil dari ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan.
• Status neurologi : rentang dimanan sistem saraf pusat dan perifer menerima,
memproses dan merspon stimulus internal dan eksternal.
• Status Sirkulasi : rentang dimana aliran darah tidak terhambat, satu arah dan
pada tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmuner
dan sitemik.
• Kemampuan Kognitif : kemempuan untuk menjalankan proses mental secara
komplek
Kriteria Evaluasi :
• Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
- Tekanan darah sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
- Tidak ada ortostatik hipotensi
- Tidak ada bruit pembuluh darah besar
- Tidak ada tanda-tanda PTIK ( tidak lebih dari 15 mmHg )
• Mendemonstrasikan kemempuan kognitif yang ditandai dengan :
- Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dnegan benar
• Menunjukan fungsi sensori motori cranial yang utuh
- Tingkat kesadaran mambaik
- Tidak ada gerakan-gerakan involunter
NIC :
• Management Sensasi Perifer
- Monitor adanya parastesi mati rasa dan tengling
- Monitor sataus cairan termasuk intake dan output
- Monitor fungsi bicara
- Upayakan suhu dalam batas normal
- Monitor GCS secara teratur
- Catat perubahan dalam penglihatan
• Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK )
- Monitor TIK klien dan neurologi, bandingkan dengan keadaan normal
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Posisikan kepala agak tinggi dan dalam posisi anatomis
- Pertahankan keadaaan tirah baring
- Pantau tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian oksigen, obat antikoagulasi, obat antifibrolitik,
antihipertensi, vasodilatasi perifer, pelunak feses sesuai indikasi.
3. PK : PTIK : Menggambarkan individu yang mengalami atau beresiko mengalami
peningkatan tekanan intrakranial ( lebih besar dari 15 mmHg ) yang ditimbulkan
oleh cairan serebrospinal didalam ventrikel otak atau dalam ruang subarachnoid (
Carpenito, hal 1095)
Tujuan : Mengatasi dan mengurangi episode dari peningkatah tekanan intrakranial.
4. Hipertermi : temperatur tubuh meningkat diatas rentang normal (NANDA, hal 95;
Domain 11; klas 6)
Faktor yang berhubungan :
  1. Proses penyakit atau trauma
  2. Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan berkeringat
Karakteristik :
  1. Peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal
  2. Kejang
  3. Kulit kemerahan
  4. Peningkatan RR
  5. Takhikardi
  6. Teraba hangat
NOC :
• Body temperatur : suhu tubuh pasien normal
Kriteria Hasil :
• Suhu tubuh dalam batas normal
• Intake cairan dan output seimbang
• Peningkatan kenyamanan pasien
NIC :
• Regulasi temperatur :
- Monitor suhu tubuh tiap 4 jam atau lebih sering sesuai indikasi
- Ambil langkah-langkah yang dapat menurunkan demam tinggi seperti :
gunakan pakaian yang tipis, kompres hangat
- Monitor datat irama jantung, nadi, CVP, tekanan daran RR, tingkat respon
tiap 4 jam
- Pertahankan masukan cairan
- Observasi pasien dari kebingungan dan disorientasi, konsulkan dokter
adanya gejala tersebut
- Libatkan keluarga dalam program terapi
- Kolaborasi antipiretik
5. Inkontinensia Urin : Total : pengeluaran urine secara terus-menerus dan tidak dapat
diprediksi (NANDA, hal. 101)
Faktor yang berhubungan :
Neurophati yang menghambat transmisi refleks miksi
Disfungsi neurology yang menyebabkan rangsangan miksi tidak dapat diprediksi
Karakteristik :
Pengeluaran urin yang konstan pada waktu yang tidak dapat diprediksi tanpa
adanya distensi atau spasme kandung kemih
Nocturia
Penanganan yang tidak berhasil
Ketidaksadaran terhadap inkontinensia
Kurang menyadari terisinya kandung kemih
6. Intoleransi aktivitas : penurunan fungsi fisiologi atau psikologi untuk memenuhi
kebutuhan aktivitas sehari-hari (NANDA,hal.13;Domain 4;Klas 4)
Faktor yang berhubungan :
Bed rest atau immobilitas
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Gaya/pola hidup yang menetap
Karakteristik :
Melaporkan kelemahan secara verbal
Nadi abnormal atau perubahan tekanan darah saat beraktivitas
Perubahan EKG yang menunjukkan adanya aritmia atau iskemi
Ketidaknyamanan saat latihan atau dispnea
NOC :
• Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan
memelihara aktivitas
• Daya tahan :tingkat dimana energi memampukan klien untuk beraktivitas
• Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan klien sesuai energi
yang dimiliki
Kriteria evaluasi :
• Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan dengan
daya tahan, konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas sehari-hari (
ADL )
• Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna :
- Mneyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
- Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas
NIC :
1. Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif,
sosial, dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi
aktivitas individu atau kelompok.
• Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap aktivitas
dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter
• Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
• Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas
• Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan
periode istirahat
• Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi
• Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan
• Kolaborasi ahli fisioterapi
2. Pengelolaan energi : pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi
• Bantu klien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas
• Rencanakan aktivitas untuk periode dimana klien mempunyai energi paliing
banyak
• Bantu dengan aktivitas fisik teratur ( misalnya ambulasi, transfer, perubahan
posisi, perawatan personal ) sesuai kebutuhan
• Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk meningkatkan
relaksasi
• Bantu klien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan
dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan.
3. Kerusakan komunikasi verbal : penurunan, hambatan, ketidakmampuan untuk
menerima proses,mengirimkan dan menggunakan bahasa isarat (NANDA, hal. 43)
Faktor yang berhubungan :
Penurunan sirkulasi ke otak
Kerusakan system saraf sentral (SSP)
Kerusakan persepsi
Karakteristik :
Menolak berbicara
Disorientasi terhadap orang, tempat, waktu
Tidak mampu berbicara banyak
Tidak dapat bicara
Kesulitan bicara
Verbalisasi tidak sempurna
Kesulitan mengucapkan kata atau kalimat (aphonia, dyslalia, dysarthria)
Kesulitan mengekspresikan fikiran secara verbal (aphasia, dysphasia, apraksia,
dysleksia)
Dyspnea
Kurangnya kontak mata atau kesulitan berkonsentrasi
Gagap
Penurunan penglihatan sebagian atau total
Ketidakmampuan atau kesulitan mengekspresikan bahasa tubuh atau mimik
Kesulitan mempertahankan pola komunikasi
NOC :
• Komunikasi : kemampuan ekspresi : kemampuan untuk menerma dan
mengekspresikan dan menginterprestasikan pesan verbal dan nonverbal
• Komunikasi : kemampuan menerima : kemampuan untuk menerma dan
mengekspresikan dan menginterprestasikan pesan verbal dan nonverbal
Kriteria evaluasi :
• Mampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metode alternatif tulisan,
isyarat
• Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk berkomunikasi secara
bertahap
• Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahami isi
komunikasiverbal dan nonverbal
• Tidak terjadi frustasi yang berhubungan dengan kerusakan komunikasi
NIC :
1. Pengaturan komunikasi
• Identifikasi metode yang dapat dipahami oleh pasien untuk memenuhi
kebutuhan dasar
• Sediakan metode komunikasi alternatif
- berikan pensil dan kertas jika pasien mampu
- gunakan bahasa isyarat
- konsultasi dengan speec terapy
• Tulis metode yang digunakan pasien untuk rencana perawatan
• Libatkan keluarga dan diskusikan masalah untuk meningkatkan kemampuan
komunikasi pasien
• Berikan suport sistem untuk mengatsi ketidakmampuan
2. Mendengar aktif
• Ajak klien berbicara sesuai kemampuan
• Rangsang timbal balik dari klien
• Dengarkan klien dengan penuh perhatian
• Berikan reinforcemen terhadap keberhasilan pencapaian tujuan
8. Kerusakan mobilitas fisik : keterbatasan dalam kemandirian atau pergerakan tubuh,
keterbatasan satu atau lebih pergerakan ekstremitas (NANDA, hal. 117)
Faktor yang berhubungan :
Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf
Intoleransi aktivitas atau penurunan kekuatan dan daya tahan
Karakteristik ;
Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Pergerakan tidak terkoordinasi
Keterbatasan melakukan ROM
Kesulitan dalam merubahan posisi
Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai berjalan, langkah pendek, kaki diseret)
Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon
Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan
Pergerakan lambat
Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan
NOC :
• Tungkat mobilitas : kemempuan untuk melkaukan gerakan yang bertujuan
• Joint movement :Aktiv : ROM yang dilakukan secara aktif
• Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat
ynag lain
Kriteria hasil :
• Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh
• Klien mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukan aktivitas
NIC :
1. Perawatan bedrest : meningkatkan keamanan dan kenyamanan serta
mencegah komplikasi dari ketidakmampuan klien untuk bangundari tempat
tidur.
• Pertahankan tempat tidur bersi dan nyaman
• Ubah posisi klien untuk mencegah dekubitus
• Berikan fasilitas pada klien untuk aktivitas kesukaan klien di tempat tidur (
membaca, nonton TV )
2. Positioning : mengubah tempat klien atau tubuh klien untuk mneingkatkan
kemmapuan fungsi fisiologi dan psikologi
3. Fall precaution : tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh
4. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan kemampuan berjalan,
mempertahankan dan mengembalikan fungsi otonomik dan voluntari tubuh
selama tindakandan memulihkan penyakit atau injuri
• Kaji kemmapuan fungsional untuk mengidentifikasi kelemahan atau
kekuatan
• Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas secara bertahap
• Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju gerakan aktif pada semua
ekstremitas
• Sokong ekstremitas pada posisi fungsional
• Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama periode
paralisisberikan suport untuk aktivitas bertahap dan beri respon positif
untuk setiap pencapaian aktivitas yang meningkat
• Libatkan keluarga dalam program terapi
• Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan
ambulasi
9. Perubahan persepsi sensori : perubahan pola penerimaan stimulus yang disertai
dengan pengurangan, distorsi atau kerusakan respons untuk menstimulus (NANDA,
hal.162)
Faktor yang berhubungan :
Kerusakan transmisi
Kerusakan transmisi dan atau integrasi
Karakteristik :
Kurang konsentrasi
Distorsi/pengurangan pendengaran
Perubahan respons terhadap stimulus
Iritabilitas/peka
Gelisag, resah
Melaporkan atau menunjukkan perubahan dalam sensori akut
Disorientasi orang, tempat, waktu
Perubahan kemampuan dalam mengatasi masalah
Perubahan pola perilaku
gangguan pola komunikasi
distorsi penglihatan
10. Sindroma defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian, makan, toileting :
kerusakan kemampuan dalam melakukan aktivitas mandi/hygiene, berpakaian,
makan, toileting secara mandiri (NANDA, hal. 151-154)
Faktor yang berhubungan :
Kelemahan
Kerusakan kognitif atau perceptual
Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf
Karakteristik :
Ketidakmampuan untuk mandi
Ketidakmampuan untuk berpakaian
Ketidakmampuan untuk makan
Ketidakmampuan untuk toileting
NOC :
1. Self care assistance : Mandi/ hygine : membantu klien memenuhi kebutuhan
mandi / hygine
2. Self care assistance : berpakaian : membantu klien memenuhi kebutuhan
berpakaian
3. Self care assistance : makan membantu klien memenuhi kebutuhan makan
4. Self care assistance : toileting membantu klien memenuhi kebutuhan toileting
Kriteria evaluasi :
• Kebutuhan ADL tepenuhi ( dengan bantuan )
• Klien kooperatif dalam perawatan diri sesuai kemampuan
• Keadaan tubh bersih, tidak berbau dan klien mengekpresikan perasaan nyaman
dalam tubuhnya.
NIC :
1. Self care : ADL
2. Self care : mandi
3. Self care : berpakaian
4. Self care : makan
5. Self care : hygine
6. Self care : oral hygine
7. Self care : toileting
Intervensi :
1. Kaji kebutuhan pasien secara menyeluruh
2. Ketahui tingkat ketidakmampuan klien untuk perawatan diri
3. Pahami bahasa tubuh klien yang menunjukkan ketidaknyamanan
4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri
5. Pertahankan dukungan sikap ynag tegas, berikan kesempatan klien untuk
melakukan aktivitas / berpartisipasi dalam kegiatan perawatan diri sesuai
kemampuan
6. Berikan umpan balik positif terhadap upaya yang dilakukan dan pencapaian
tujuan
7. Libatkan keluarga dalam pemberian suport sistem
11. Resiko injuri : hasil interaksi antara kondisi lingkungan dengan adaptasi dan
sumber-sumber ketahanan individu (NANDA, hal. 110)
Faktor yang berhubungan :
Hipoksia jaringan
Kerusakan mobilitas
Disfungsi integrative
Tujuan :
Pasien terbebas dari injuri cedera fisik ( Carpenito )
12. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : kekurangan intake
nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (NANDA, hal. 124)
Faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan makanan atau mengabsorbsi nutrisi
Karakteristik :
Berat badan kurang dari 20% atau lebih dari ideal terhadap TB
Kehilangan berat badan dengan intake makanan adekuat
Melaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari RDA (Recommended
Daily Allowance)
Kram abdomen
Ketidakmampuan menelan makanan
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Melaporkan kurangnya makanan
Merasa kenyang segera setelah menelan makanan
Tidak tertarik untuk makan
Kurang informasi, misinformasi
Konjungtiva dan membran mukosa pucat
Tonus otot buruk
Menolak untuk makan
Sakit rongga mulut, inflamasi
Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan atau makan
Kehilangan rambut yang berlebihan
Bising usus yang berlebihan
NOC :
• Status nutrisi : tingkatan dimana nutrisi tersedia untuk memnuhi kebutuhan
metabolik
• Status nutrisi : asupan makan dan cairan : jumlah makana dan cairan yang
diambil tubuh selama 24 jam
• Status nutrisi : nilai nutrisi : keadekuatan nutrisi yang diambil tubuh
Kriteia evaluasi :
• mendemonstrasikan status nutrisi : asupan makanan, caiaran dan nutrisi yang
ditandai dengan makanan oral, pemberian melalui NGT, atau Total Parenteral
Nutrition ( NTP ), asupan cairan oral atau iv
• mendemonstrasikan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
• tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
1. Penegelolaan gangguan makan : pencegahan dan penanganan restriksi diit yang
parah dan aktivitas berlebihan atau makan dalam juumlah banyak dalaam satu
waktu dan berhenti makan makanan dan cairan
a. Beri motivasi klien untuk mengurangi aktivitas berlebihan
b. Dukung klien untuk mengkonsumsi makanan dengan porsi kecil tapi sering
c. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyajian nutrisi yang menarik
2. Pengelolaan gangguan nutrisi : bantuan atau pemberianasupan diit makanan dan
cairan yang seimbang
a. Dukung klien untuk perawatan gigi dan mulut
b. Berikan klien makan dan minuman ringan bernutrisi, TKTP yang siap
dikonsumsi
c. Ajarkan klien bagaimana cara menyimpan makanan
d. Beri umpan balik untuk motivasi kebutuhan nutrisi
e. Libatkan keluarga dalam pemberian suport dan program terapi
f. Pertahankan nutrisi adekuat
3. Bantuan kenaikan berat badan : pemfasilitasan pencapaian berat badan
a. Pertahankan pencatatan berat badan harian
b. Libatkan klien dan keluarga dalam pertambahan dan pengurangan berat badan
13. Kerusakan menelan : mekanisme fungsi menelan abnormal yang berhubungan
dengan penurunan fungsi struktur oral, pharyngeal, atau esophageal (NANDA, hal.
182)
Faktor yang berhubungan :
Kerusakan neuromuscular (penurunan reflek gag, penurunan kekuatan otot-otot
pencernaan, kerusakan perceptual, paralysis wajah)
Penurunan kavitas nasal atau nasopharyngeal
Karakteristik :
Kerusakan phase pharyngeal
Kerusakan phase esophageal
Kerusakan phase oral
Tujuan : metode makan pasien tepat untuk situasi individual
Kriteria:
- Klien terpenuhi kebutuhan nutrisinya
- Tidak terjadi aspirasi
- Berat badan dapat dipertahankan
14. Resiko infeksi : suatu kondisi individu mengalami peningkatan resiko untuk
terserang organisme patogen (NANDA, hal 109)
Faktor – faktor yang berhubungan :
Penyakit kronis
Imunosupresi
Imunitas yang tidak memadai
Pertahanan tubuh yang tidak memadai ( kulit terluka, perubahan pH pada
sekresi, peristaltis yang berubah ).
Pertahanan lapis kedua yang tidak memadai ( hemoglobin, Leukopenia )
Pengetahuan yang kurang untuk menghindari serangan patogen.
Malnutrisi
Zat – zat farmasi
Kerusakan jaringan dan peningkatan pemaparan terhadap lingkungan.
Trauma
15Kurang pengetahuan : tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pada satu
topik yang spesifik ( NANDA, hal 113)
Faktor yang berhubungan :
Keterbatasan kognitif
Interpretasi terhadap informasi yang salah
Kurangnya keinginan untuk mencari informasi
Tidak mengetahui sumber – sumber informasi
Karakteristik :
Memverbalisasikan adanya masalah ( subjektif )
Ketidakakuratan mengikuti instruksi
Perilaku tidak sesuai

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar